JGH デンタルクリニック

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健康診断のお申し込み

お申し込みの手順

Step 1でご希望日とお申込者様情報をご入力ください。
Please select dates and enter contact information in Step 1.
Step 2で各受診者様情報とご希望の内容をご入力ください。
Please enter each person’s information in Step 2.
「個人情報のお取扱いについて」でプライバシーポリシーをご確認のうえ、同意いただける場合は□へチェックしてください。
Please review our privacy policy and check the box if you agree.
「確認画面」で内容をご確認ください。
Please check contents in Preview.
内容に間違いが無ければ送信してください。
Please send after confirming contents.

ご記入は半角、英数字（ローマ字または英語）でお願いします。
本日を含めて 3 日以内(休診日を除く)以内の日をご希望の場合はお電話でご連絡ください。
オプション検査のみのお申し込みは受け付け致しかねます。
健康診断後の再検査・精密検査など一部の検査のみご希望の場合、その他の検診（運転免許証の更新やビザ申請に関わる医療検査など）はこちら
6名以上の場合は、5番目の方まで入力して一度送信後、お手数ですが再度Step 1より6番目以降の方の分を入力してください。
ご予約の変更またはキャンセルはEメールまたは電話にてご連絡ください。
Option tests are add-ons to medical check-up courses. Undergoing option tests only is not accepted.
To undergo any particular tests only for a re-check or further investigation after undergoing medical check-up or if you have any symptom, please contact us by telephone or fax.
For a group of six or more, please enter up to fifth person and send then please start at Step 1 to enter six person onwards.
For change of appointment or cancellation, please contact us by E-mail or telephone.

Step 1

入力必須項目 Compulsory field
受診希望日* Date of M/C	第1希望 1st RQ カレンダー内の日付／時間をクリックすると入力されます。本院予約空き状況 Available appointment dates for Main Clinic 2025年 1月日月火水木金土 1 2 ○ ○ 3 ○ ○ 4 ○ 休診 5 6 ○ ○ 7 ○ ○ 8 △ □ 9 ○ □ 10 △ □ 11 × 休診 12 13 ○ △ 14 △ ○ 15 ○ ○ 16 △ ○ 17 × △ 18 △ 休診 19 20 ○ △ 21 ○ ○ 22 ○ ○ 23 ○ ○ 24 ○ ○ 25 △ 休診 26 27 × × 28 △ 休診 29 30 31 ○ ○ 2025年 2月日月火水木金土 1 ○ 休診 2 3 △ △ 4 ○ △ 5 × ○ 6 ○ △ 7 △ △ 8 ○ 休診 9 10 × ○ 11 △ ○ 12 ○ ○ 13 ○ ○ 14 △ ○ 15 ○ 休診 16 17 ○ ○ 18 ○ ○ 19 ○ ○ 20 ○ ○ 21 ○ ○ 22 △ 休診 23 24 ○ □ 25 ○ □ 26 ○ □ 27 ○ □ 28 ○ □ 2025年 3月日月火水木金土 1 2 3 ○ ○ 4 ○ ○ 5 ○ ○ 6 ○ ○ 7 ○ ○ 8 ○ 休診 9 10 ○ ○ 11 ○ ○ 12 ○ ○ 13 ○ ○ 14 ○ ○ 15 ○ 休診 16 17 ○ ○ 18 ○ ○ 19 ○ ○ 20 ○ ○ 21 ○ ○ 22 ○ 休診 23 24 ○ ○ 25 ○ ○ 26 ○ ○ 27 ○ ○ 28 ○ ○ 29 ○ 休診 30 31 2025年 4月日月火水木金土 1 ○ ○ 2 ○ ○ 3 ○ ○ 4 ○ ○ 5 ○ 休診 6 7 ○ ○ 8 ○ ○ 9 ○ ○ 10 ○ ○ 11 ○ ○ 12 ○ 休診 13 14 ○ ○ 15 ○ ○ 16 ○ ○ 17 ○ ○ 18 19 ○ 休診 20 21 ○ ○ 22 ○ ○ 23 ○ ○ 24 ○ ○ 25 ○ ○ 26 ○ 休診 27 28 ○ ○ 29 ○ ○ 30 ○ ○ × 上段：午前 / 下段：午後○：空きあり / △：残少 / □：下記参照 / ×：空きなし / 休診・□マークの日は胃透視検査（バリウム検査）又は腹部超音波検査予約枠の空きが無い場合があります。・クリックできない日（日にちが近い場合）をご希望の場合はお電話でご連絡ください。・For the days marked with □ , Barium Meal test (stomach X-ray test) or Ultrasonography (Abdomen) may not be available. ・For the days that cannot be clicked to select (the days that are near today), please contact us by telephone. 2025-01-10 11:43:43現在
	第2希望 2nd RQ 本院予約空き状況 Available appointment dates for Main Clinic 2025年 1月日月火水木金土 1 2 ○ ○ 3 ○ ○ 4 ○ 休診 5 6 ○ ○ 7 ○ ○ 8 △ □ 9 ○ □ 10 △ □ 11 × 休診 12 13 ○ △ 14 △ ○ 15 ○ ○ 16 △ ○ 17 × △ 18 △ 休診 19 20 ○ △ 21 ○ ○ 22 ○ ○ 23 ○ ○ 24 ○ ○ 25 △ 休診 26 27 × × 28 △ 休診 29 30 31 ○ ○ 2025年 2月日月火水木金土 1 ○ 休診 2 3 △ △ 4 ○ △ 5 × ○ 6 ○ △ 7 △ △ 8 ○ 休診 9 10 × ○ 11 △ ○ 12 ○ ○ 13 ○ ○ 14 △ ○ 15 ○ 休診 16 17 ○ ○ 18 ○ ○ 19 ○ ○ 20 ○ ○ 21 ○ ○ 22 △ 休診 23 24 ○ □ 25 ○ □ 26 ○ □ 27 ○ □ 28 ○ □ 2025年 3月日月火水木金土 1 2 3 ○ ○ 4 ○ ○ 5 ○ ○ 6 ○ ○ 7 ○ ○ 8 ○ 休診 9 10 ○ ○ 11 ○ ○ 12 ○ ○ 13 ○ ○ 14 ○ ○ 15 ○ 休診 16 17 ○ ○ 18 ○ ○ 19 ○ ○ 20 ○ ○ 21 ○ ○ 22 ○ 休診 23 24 ○ ○ 25 ○ ○ 26 ○ ○ 27 ○ ○ 28 ○ ○ 29 ○ 休診 30 31 2025年 4月日月火水木金土 1 ○ ○ 2 ○ ○ 3 ○ ○ 4 ○ ○ 5 ○ 休診 6 7 ○ ○ 8 ○ ○ 9 ○ ○ 10 ○ ○ 11 ○ ○ 12 ○ 休診 13 14 ○ ○ 15 ○ ○ 16 ○ ○ 17 ○ ○ 18 19 ○ 休診 20 21 ○ ○ 22 ○ ○ 23 ○ ○ 24 ○ ○ 25 ○ ○ 26 ○ 休診 27 28 ○ ○ 29 ○ ○ 30 ○ ○ × 上段：午前 / 下段：午後○：空きあり / △：残少 / □：下記参照 / ×：空きなし / 休診・□マークの日は胃透視検査（バリウム検査）又は腹部超音波検査予約枠の空きが無い場合があります。・クリックできない日（日にちが近い場合）をご希望の場合はお電話でご連絡ください。・For the days marked with □ , Barium Meal test (stomach X-ray test) or Ultrasonography (Abdomen) may not be available. ・For the days that cannot be clicked to select (the days that are near today), please contact us by telephone. 2025-01-10 11:43:43現在
	第3希望 3rd RQ 本院予約空き状況 Available appointment dates for Main Clinic 2025年 1月日月火水木金土 1 2 ○ ○ 3 ○ ○ 4 ○ 休診 5 6 ○ ○ 7 ○ ○ 8 △ □ 9 ○ □ 10 △ □ 11 × 休診 12 13 ○ △ 14 △ ○ 15 ○ ○ 16 △ ○ 17 × △ 18 △ 休診 19 20 ○ △ 21 ○ ○ 22 ○ ○ 23 ○ ○ 24 ○ ○ 25 △ 休診 26 27 × × 28 △ 休診 29 30 31 ○ ○ 2025年 2月日月火水木金土 1 ○ 休診 2 3 △ △ 4 ○ △ 5 × ○ 6 ○ △ 7 △ △ 8 ○ 休診 9 10 × ○ 11 △ ○ 12 ○ ○ 13 ○ ○ 14 △ ○ 15 ○ 休診 16 17 ○ ○ 18 ○ ○ 19 ○ ○ 20 ○ ○ 21 ○ ○ 22 △ 休診 23 24 ○ □ 25 ○ □ 26 ○ □ 27 ○ □ 28 ○ □ 2025年 3月日月火水木金土 1 2 3 ○ ○ 4 ○ ○ 5 ○ ○ 6 ○ ○ 7 ○ ○ 8 ○ 休診 9 10 ○ ○ 11 ○ ○ 12 ○ ○ 13 ○ ○ 14 ○ ○ 15 ○ 休診 16 17 ○ ○ 18 ○ ○ 19 ○ ○ 20 ○ ○ 21 ○ ○ 22 ○ 休診 23 24 ○ ○ 25 ○ ○ 26 ○ ○ 27 ○ ○ 28 ○ ○ 29 ○ 休診 30 31 2025年 4月日月火水木金土 1 ○ ○ 2 ○ ○ 3 ○ ○ 4 ○ ○ 5 ○ 休診 6 7 ○ ○ 8 ○ ○ 9 ○ ○ 10 ○ ○ 11 ○ ○ 12 ○ 休診 13 14 ○ ○ 15 ○ ○ 16 ○ ○ 17 ○ ○ 18 19 ○ 休診 20 21 ○ ○ 22 ○ ○ 23 ○ ○ 24 ○ ○ 25 ○ ○ 26 ○ 休診 27 28 ○ ○ 29 ○ ○ 30 ○ ○ × 上段：午前 / 下段：午後○：空きあり / △：残少 / □：下記参照 / ×：空きなし / 休診・□マークの日は胃透視検査（バリウム検査）又は腹部超音波検査予約枠の空きが無い場合があります。・クリックできない日（日にちが近い場合）をご希望の場合はお電話でご連絡ください。・For the days marked with □ , Barium Meal test (stomach X-ray test) or Ultrasonography (Abdomen) may not be available. ・For the days that cannot be clicked to select (the days that are near today), please contact us by telephone. 2025-01-10 11:43:43現在
申込者氏名* Contact Person
居住国名* Country of Residence
現住所* Present Address
会社名 Company Name
会社住所 Company Address
電話番号* Telephone	*半角数字で入力ください。
ファックス FAX
メールアドレス* E-mail	*半角数字で入力ください。
メールアドレス確認用* Confirm E-mail	*半角数字で入力ください。
特記事項 Remarks

Step 2

1人目
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氏名* Name	*ご記入は半角英数字（ローマ字または英語）でお願いします。（日本語入力は文字化けする場合があります。）
生年月日* Date of Birth	*半角数字で入力ください。
国籍* Nationality
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オプション2 Option2
オプション3 Option3
オプション4 Option4
特記事項 Remarks
2人目
氏名* Name	*ご記入は半角英数字（ローマ字または英語）でお願いします。（日本語入力は文字化けする場合があります。）
生年月日* Date of Birth	*半角数字で入力ください。
国籍* Nationality
コース* Course
オプション1 Option1
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オプション3 Option3
オプション4 Option4
特記事項 Remarks
3人目
氏名* Name	*ご記入は半角英数字（ローマ字または英語）でお願いします。（日本語入力は文字化けする場合があります。）
生年月日* Date of Birth	*半角数字で入力ください。
国籍* Nationality
コース* Course
オプション1 Option1
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特記事項 Remarks
4人目
氏名* Name	*ご記入は半角英数字（ローマ字または英語）でお願いします。（日本語入力は文字化けする場合があります。）
生年月日* Date of Birth	*半角数字で入力ください。
国籍* Nationality
コース* Course
オプション1 Option1
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オプション3 Option3
オプション4 Option4
特記事項 Remarks
5人目
氏名* Name	*ご記入は半角英数字（ローマ字または英語）でお願いします。（日本語入力は文字化けする場合があります。）
生年月日* Date of Birth	*半角数字で入力ください。
国籍* Nationality
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特記事項 Remarks

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